Avaliação de fatores humanos via modelo do queijo suíço: estudos de caso

Ribeiro, Fernanda Azevedo

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DC Field	Value	Language
dc.contributor.advisor	Vaz Junior, Carlos André	-
dc.contributor.author	Ribeiro, Fernanda Azevedo	-
dc.date.accessioned	2022-03-17T16:28:28Z	-
dc.date.available	2023-12-21T03:01:57Z	-
dc.date.issued	2022-03-09	-
dc.identifier.uri	http://hdl.handle.net/11422/16466	-
dc.language	por	pt_BR
dc.publisher	Universidade Federal do Rio de Janeiro	pt_BR
dc.rights	Acesso Aberto	pt_BR
dc.subject	Segurança de processos	pt_BR
dc.subject	Gerenciamento de riscos	pt_BR
dc.subject	Acidentes industriais	pt_BR
dc.subject	Indústrias químicas	pt_BR
dc.subject	Análise de segurança	pt_BR
dc.title	Avaliação de fatores humanos via modelo do queijo suíço: estudos de caso	pt_BR
dc.type	Trabalho de conclusão de graduação	pt_BR
dc.contributor.referee1	Alberton, Kese Pontes Freitas	-
dc.contributor.referee2	Magalhães, Fernanda Teodoro	-
dc.description.resumo	Entender os fatores humanos e como eles influenciam a segurança de processos é importante para um gerenciamento de riscos eficaz e aprender a partir de eventos passados é necessário para que os mesmos erros não sejam cometidos novamente. Neste trabalho, foram feitos dois estudos de caso de acidentes industriais a partir dos relatórios de investigação e utilizou-se o modelo de Queijo Suíço de Reason para analisar a trajetória das falhas que culminaram nos eventos. O primeiro acidente estudado foi a explosão de óxido de etileno utilizado para esterilizar materiais médico hospitalares na empresa Sterigenics em Ontario, Califórnia em 2004. No dia do ocorrido, uma das etapas descrita no procedimento não foi realizada, fazendo com que uma corrente com concentração explosiva de óxido de etileno chegasse ao queimador. Como consequência, esse gás sofreu ignição e a câmara de esterilização explodiu. O segundo estudo de caso foi sobre a explosão ocorrida na refinaria de óleo da BP em 2005, na Cidade do Texas, Texas. Na época do acidente, diversos equipamentos não estavam funcionando da maneira adequada e era costume dos funcionários realizar uma série de violações aos procedimentos. No entanto, os mesmos não eram questionados por essas atitudes e havia tolerância a desvios. Uma sucessão de erros fez com que uma nuvem de hidrocarbonetos fosse liberada pela atmosfera pelo tambor de purga e descarte após horas do início do processo de partida da unidade de isomeração. Em seguida, essa nuvem, levada pelo vento, sofreu ignição após alcançar uma caminhonete com o motor ligado. Também foram analisados outros acidentes, como o ocorrido durante uma apresentação experimental de um tornado de fogo no museu The Discovery em 2014 em Reno, Nevada e o maior acidente aéreo, em 1977 em Tenerife, no arquipélago das Ilhas Canárias. Apesar das atividades laborais serem diferentes, notou-se diversos pontos em comum na sequência de erros que levaram aos acidentes citados. Observou-se similaridades nas condições latentes e pré existentes nas organizações, como falhas no mapeamento de riscos e perigos e a inexistência de uma cultura organizacional em que a segurança de processos fosse priorizada. Ademais, fatores humanos relacionados a falhas ativas por atos inseguros também foram levantados pelas investigações. De modo geral, esses erros estavam relacionados à falta de conhecimento dos funcionários e não a atitudes voltadas para a sabotagem ou violações com intenção de gerar danos.	pt_BR
dc.publisher.country	Brasil	pt_BR
dc.publisher.department	Escola de Química	pt_BR
dc.publisher.initials	UFRJ	pt_BR
dc.subject.cnpq	CNPQ::ENGENHARIAS::ENGENHARIA DE PRODUCAO::ENGENHARIA DO PRODUTO::PROCESSOS DE TRABALHO	pt_BR
dc.embargo.terms	aberto	pt_BR
Appears in Collections:	Engenharia Química

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